Używanie przemocy wobec słabszych to przejaw instynktu pierwotnego, charakterystycznego dla całej przyrody, której częścią jest również człowiek. Krzywdzenie dzieci jest formą tego instynktu, a problem jest tak stary jak ludzkość. Termin "dziecko krzywdzone" czy "dziecko maltretowane" (z ang. child abuse and neglect) jest stosunkowo nowy, wprowadzony dopiero w latach 60. ubiegłego wieku przez amerykańskiego pediatrę H. Kempego. Nastąpiło to w sto lat po opublikowanej przez profesora A. Tardieu pracy z zakresu medycyny sądowej dotyczącej skutków maltretowania dzieci. Zamierzona szkoda Według klasyfikacji ICD-10 zespoły maltretowania umieszczone są pod symbolem T74. Nie istnieje jedna, ogólnie przyjęta definicja zespołu dziecka krzywdzonego. Najtrafniej charakteryzuje zagadnienie lapidarne sformułowanie, iż jest to: "wyrządzanie krzywdy nie przez przypadek". Istnieje wiele form maltretowania dzieci, jak również szczególne postacie zespołu dziecka maltretowanego. Przemoc fizyczna - to każde nieprzypadkowe bicie, potrząsanie, oparzenia, zadzierzgnięcie, topienie, duszenie, które prowadzi do zranienia. Znęcanie się emocjonalne i psychiczne - to stałe upokarzanie, zwracanie uwagi, odrzucanie, terroryzowanie, straszenie, izolacja od rówieśników i członków rodziny, przekupstwo, obojętność. Ta forma krzywdzenia jest najczęściej fragmentem innego zespołu i dotyczy ok. 10 proc. wszystkich krzywdzonych dzieci. Jest ściśle związana z sytuacją socjoekonomiczną rodziny, a liczba dzieci krzywdzonych emocjonalnie jest większa w rodzinach biednych. Wykorzystywanie seksualne dziecka to wg WHO: włączanie dziecka w aktywność seksualną, której nie jest ono w stanie w pełni zrozumieć i udzielić na nią świadomej zgody i/lub na którą jest dojrzałe rozwojowo i nie może zgodzić się w ważny prawnie sposób i/lub która jest niezgodna z normami prawnymi lub obyczajowymi danego społeczeństwa. Z wykorzystywaniem seksualnym mamy do czynienia, gdy taka aktywność wystąpi pomiędzy dzieckiem a dorosłym lub dzieckiem a innym dzieckiem, jeśli te osoby ze względu na wiek bądź stopień rozwoju pozostają w relacji opieki, zależności, władzy. Celem wykorzystywania seksualnego jest zaspokojenie potrzeb innej osoby. Aktywność taka może dotyczyć: - namawiania lub zmuszania dziecka do angażowania się w prawnie zabronione czynności seksualne; - wykorzystywania dziecka do prostytucji lub innych prawnie zakazanych praktyk o charakterze seksualnym; - wykorzystywania dziecka do produkcji materiałów lub przedstawień o charakterze pornograficznym. Specjaliści zajmujący się tym trudnym zagadnieniem wymieniają jeszcze szczególne formy wykorzystywania seksualnego dzieci: ekshibicjonizm, dotykanie, podglądanie, zachęcanie do czynności seksualnych lub mówienia o seksie. W zależności od źródła i sposobu pozyskiwania danych częstość wykorzystywania seksualnego szacuje się na 7-30 proc. dla dziewcząt i 3-29 proc. dla chłopców. Zaniedbywanie dzieci to brak zabezpieczenia podstawowych potrzeb (jedzenie, ubranie, leczenie, opieka, nadzór). Według szacunków, aż 25 proc. dzieci jest zaniedbywanych, a wśród krzywdzonych 50 proc. Nas to nie dotyczy? Skoro problem dziecka maltretowanego jest tak stary jak ludzkość, a w medycynie wydaje się zupełnie nowy, to jaka jest jego skala i świadomość społeczna na ten temat? Dane epidemiologiczne są skąpe i bardzo różne. W większości krajów problem dotyczy 1-2 proc. dzieci, a śmiertelność wynosi 6-7 zgonów na 100 000 żywych urodzeń. Szacuje się, że w USA umiera rocznie ponad 4000 dzieci, natomiast w Polsce zespół dziecka maltretowanego wg ICD-10 rozpoznaje się tylko w 200 przypadkach rocznie (!), podczas gdy statystyki policyjne rejestrują ok. 60 000 sprawców użycia przemocy w rodzinie. Aby mówić o zespole dziecka maltretowanego, rozpoznawać przypadki, leczyć je, a przede wszystkim zapobiegać im, należy uświadomić sobie, że problem istnieje w każdym społeczeństwie. Ankieta uliczna przeprowadzona w USA ujawnia że 97 proc. pytanych ludzi odpowiedziało, iż zna problem. Taka sama ankieta przeprowadzona w Polsce to mniej niż 50 proc. odpowiedzi świadczących o znajomości zagadnienia zespołu dziecka krzywdzonego. W naszym ustawodawstwie każdy obywatel ma obowiązek społeczny powiadomienia prokuratury lub policji o fakcie krzywdzenia dzieci, natomiast lekarz pełniący funkcję publiczną ma obowiązek prawny. Przy zgłaszaniu faktu maltretowania dziecka musimy pokonać pokutujące w naszej mentalności fałszywe poglądy, takie jak: rodzic nie chce skrzywdzić dziecka; dzieci łatwo nabawiają się siniaków; dzieci upadają i łamią kości; dziecko krzywdzone zawsze woła o pomoc; nie donosić, bo można odpowiadać za pomówienie. Jak rozpoznać zespół dziecka maltretowanego? Wywiad Zwracamy uwagę na rozbieżność motywu konsultacji w stosunku do stanu klinicznego dziecka, np. dziecko wymiotuje, a rodzice podają, że "pewnie mu coś zaszkodziło". W badaniu natomiast stwierdzamy, że jest to niemowlę z objawami ciasnoty śródczaszkowej i zaburzeniami świadomości, np. wskutek nieprzypadkowego krwawienia do Bardzo istotny jest również czas, jaki upłynął od początku zdarzenia i zgłoszenia do lekarza - w zespole dziecka maltretowanego najczęściej jest on długi. Analizujemy okoliczności urazu, oceniając, czy rozwój psychofizyczny dziecka pozwala na wykonanie czynności, którą mu się przypisuje? Na przykład: noworodek spadł ze stołu, bo przewrócił się na brzuszek lub: dziecko, które nie chodzi jeszcze samodzielnie, weszło do gorącej wody. Rozmawiając z rodzicami dziecka maltretowanego dowiadujemy się, że było ono wielokrotnie hospitalizowane i to najczęściej w różnych szpitalach, rodzeństwo również ulegało wypadkom, zaś rodzina izolowana jest społecznie i obwinia wszystkich praktycznie o wszystko. Możemy zauważyć nieprawidłowy afekt rodziców, niewłaściwe relacje między małżonkami, objawy nadużywania alkoholu lub ślady przemocy wobec innych członków rodziny. Niebagatelna jest również analiza liczby ciąż w stosunku do żyjących dzieci. Ocena wyglądu i zachowania dziecka Skóra: oceniamy zabarwienie, blizny, wykwity, siniaki, ich lokalizację, kolor(y), wielkość, symetrię, kształt. Jeżeli to możliwe, wykonujemy dokumentację fotograficzną, jeśli nie - opisujemy bardzo dokładnie. Kolor siniaków ma kapitalne znaczenie dla określenia czasu ich powstania (niebieski na początku, a zielono-żółty ok. 7-10 doby). Zmiany na plecach, pośladkach, łydkach, symetryczne, często o geometrycznych kształtach nasuwają zawsze podejrzenie urazów nieprzypadkowych, czasem noszą nawet kontur przedmiotu, którym zostały zadane. Oparzenia: symetryczne typu "rękawiczki" czy "skarpetki" zawsze są wynikiem umyślnego zanurzenia w gorącej wodzie, bowiem dziecko samo oparzy tylko jedną kończynę, a ból ostrzeże go przed zanurzeniem drugiej. 75 proc. oparzeń nieprzypadkowych to oparzenia gorącymi płynami. Charakterystyczny kształt mają celowe oparzenia papierosem, urządzeniami elektrycznymi, a ich lokalizacja (głównie z tyłu) przeczy, aby dziecko oparzyło się samo. Jedna uwaga: zanim będziemy podejrzewać rodziców lub opiekunów dziecka o urazy nieprzypadkowe, musimy wykluczyć choroby, których obraz kliniczny może być podobny. Są to: zespół Ehlers-Danlos, małopłytkowość, fotodermatozy, acrodermatitis enteropatica, osutki polekowe, lichen sclerosis, pemfigoid, pęcherzyca, herpes, guzy tkanki chłonnej, plamy barwnikowe. Kości: nieprzypadkowe złamania to ok. 50 proc. wśród objawów maltretowanego dziecka. 80 proc. dotyczy dzieci poniżej 3 roku życia. Odwracając zagadnienie, 80-90 proc. złamań u dzieci do 2 roku życia to złamania nieprzypadkowe. Należy tu przytoczyć historyczną już pracę J. Caffeya pt."Liczne złamania kości długich u niemowląt z chronicznymi krwiakami podoponowymi", dzięki której do terminologii medycznej weszło określenie "zespół Caffeya". Praca wykazała nieprzypadkowy charakter zdawałoby się odległych urazów. Cechy charakterystyczne nasuwające podejrzenie złamań nieprzypadkowych: - złamania obustronne, na różnych poziomach, w ?różnym wieku" (tzn. świeże, w trakcie zrastania, zrośnięte), nieadekwatne do urazu; - złamania trzonów kręgów, mostka, tylnych żeber (nie łamią się nigdy podczas reanimacji!); - złamania kości czaszki (80 proc. złamań u dzieci poniżej 1 roku życia to urazy nieprzypadkowe); - obojczyk (powyżej 11 dnia życia); - palce w części dystalnej; - kość piszczelowa i udowa u niemowlęcia; - kość ramienna poniżej 3 roku życia. Najsłabszą częścią kości jest granica nasady z przynasadą, stąd przy pociąganiu, skręcaniu czy potrząsaniu urazy dotyczą tej okolicy. Przy podejrzeniu urazów nieprzypadkowych istnieje konieczność wykonania RTG całego kośćca w 2 projekcjach, aby wykluczyć inne, "nieme" klinicznie złamania. Trzeba jednak zwrócić uwagę na możliwość następujących schorzeń: osteogenesis imperfecta, choroba Albrichta i inne dysplazje kostne. Jama brzuszna: urazy przypadkowe dotyczą głównie śledziony i trzustki, natomiast nieprzypadkowe zazwyczaj jelit, prowadząc do perforacji i objawów ostrego brzucha. Głowa: poza wcześniej omówionymi złamaniami kości czaszki, należy wspomnieć o urazach, które powstają przy zadziałaniu energii kinetycznej, jak w szczególnej postaci dziecka maltretowanego, a mianowicie w zespole dziecka potrząsanego. Istniejące odrębności patofizjologiczne i anatomiczne między dziećmi a osobami dorosłymi sprawiają, iż pierwsza grupa jest bardziej podatna na występowanie urazów. Duży stosunek głowy do reszty ciała (głowa stanowi 12 proc. masy ciała), słabe mięśnie przykręgosłupowe, elastyczne więzadła w stadium rozwoju, płytkie, poziome powierzchnie stawowe niezwapniałych kręgów szyjnych, nieukończony proces mielinizacji istoty białej mózgowia, relatywnie szerokie przestrzenie podpajęczynówkowe oraz miękkie sklepienie czaszki czynią niemowlęta bardziej wrażliwymi na działanie sił typu shearing forces w mechanizmie przyspieszenie - opóźnienie. Głowa, z braku kontroli, ulega przyspieszeniom liniowym i kątowym, prowadzącym do uszkodzenia parenchymy i naczyń mózgowia. Siły przyspieszenie - opóźnienie, pojawiające się podczas energicznego potrząsania, powodują przerwanie żył mostowych, uchodzących do zatoki strzałkowej górnej opony twardej, co objawia się krwawieniem, zazwyczaj obustronnym, do przestrzeni podoponowej. Krwiaki podtwardówkowe lokalizują się głównie w okolicy ciemieniowo-potylicznej oraz w tylnej części szczeliny międzypólkulowej. Krwiaki podtwardówkowe dużych rozmiarów mogą przesuwać struktury mózgowia poza linię środkową, doprowadzając do zaburzeń świadomości, bądź przemieszczać międzymózgowie i pień mózgu, powodując śpiączkę lub zgon dziecka. Krótszy wymiar czaszkowo-kręgowy u niemowląt powoduje, że mały naddatek objętościowy (krwawienie, skrzep), rzędu 5 ml, podnosi wysoko ciśnienie śródczaszkowe. Czynnikiem powodującym uszkodzenie jest hipoksja. Ale uwaga: inną postacią doznanego urazu wewnątrzczaszkowego może być: stłuczenie mózgu, krwiak nadtwardówkowy, krwawienie podpajęczynówkowe, rozlane uszkodzenie aksonalne (słabo zmielinizowane aksony są bardziej podatne na rozciąganie), obrzęk mózgu. U 65-95 proc. dzieci występują krwotoki dosiatkówkowe. Inna przyczyna wystąpienia krwotoków dosiatkówkowych to: resuscytacja krążeniowo-oddechowa, natomiast u noworodków: następstwo porodu (do 40 proc. porodów), trombocytopenia, koagulopatia, białaczka; choroby infekcyjne CMV, HSV, podostre zapalenie wsierdzia, riketsjozy, ciężki przypadkowy uraz, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wrodzone błędy metabolizmu, zatrucie tlenkiem węgla. Duże krwiaki w obrębie twarzy mogą być następstwem szarpania za włosy. Zespół braku przybierania na wadze: eufemizm ten w stosunku do dziecka maltretowanego oznacza po prostu głodzenie. Aż 50 proc. dzieci, które źle przybierają na wadze jest głodzonych. Zaniedbanie to jest rzadko zamierzone, najczęściej wynika z nieudolności czy niezdolności do opiekowania się dzieckiem. Dzieci głodzone nie mają odchyleń w badaniach laboratoryjnych, brak u nich chorób układowych czy błędów metabolicznych. W szpitalu bardzo szybko się poprawiają. Jeżeli dziecko jest długo głodzone, to zespołowi temu często towarzyszy upośledzenie umysłowe, jak również wtórne endokrynopatie z uszkodzeniem podwzgórza. Niektórzy autorzy uważają, iż zaniechanie karmienia piersią jest formą zaniedbywania dziecka. Reakcja dziecka W badaniu zwracamy również uwagę na reakcję dziecka i stan świadomości. Dzieci maltretowane są smutne, hipomimiczne, zrezygnowane, często onanizują się lub wykonują inne czynności stereotypowe. Czasami w odpowiedzi na jakikolwiek gwałtowny gest wykonują ruch zasłaniający głowę lub twarz. Długo trwający proceder maltretowania dziecka, zwłaszcza seksualnego, prowadzi do wytworzenia zespołu stresu pourazowego, który klinicznie jest podobny do zespołu nadpobudliwości z deficytem uwagi (ADHD). Stan świadomości dziecka od przymroczenia do głębokiej śpiączki może być efektem nieprzypadkowego urazu czaszkowo-mózgowego z krwawieniem i/lub obrzękiem mózgu lub wynika z działania leków nasennych, uspokajających, przeciwpadaczkowych lub narkotyków. Sytuacje takie mają miejsce w szczególnym przypadku zespołu dziecka maltretowanego, jakim jest zespół Münchausen per proxy (ZMPP). Rozróżnia się chorobę symulowaną i produkowaną. Choroba symulowana występuje wtedy, gdy rodzice opowiadają o nieistniejących objawach lub dodają różnych substancji do próbek moczu, kału itp. dostarczanych do badań laboratoryjnych. Choroba produkowana natomiast to rzeczywiste narażanie dziecka na niebezpieczeństwo poprzez podawanie drogą doustną lub dożylną substancji potencjalnie toksycznych oraz narażanie na potencjalnie szkodliwe zabiegi. Nie można oczywiście wykluczyć, że oba typy ZMPP występują równocześnie. Zatrważające są statystyki dotyczące obu typów zachowań, mianowicie 72-92 proc. tych procederów występuje również podczas hospitalizacji dziecka. Podejrzenie ZMPP należy powziąć wtedy, gdy różnicowanie diagnostyczne i nietypowy obraz kliniczny nie wydają się być medycznie uzasadnione. Sygnały mogące pomóc w rozpoznaniu ZMPP to: - obserwacja przewlekłej choroby o tak skomplikowanym przebiegu, że doświadczeni lekarze nie są w stanie postawić diagnozy; - lekarze są bardziej zmartwieni stanem dziecka niż matka; - objawy choroby zawsze występują w obecności matki, która odmawia rozstania się z dzieckiem; - matka często jest zaprzyjaźniona z personelem medycznym. Badania diagnostyczne niezbędne w rozpoznaniu zespołu dziecka maltretowanego: - badania radiologiczne (klasyczne TK, MR), - badania dodatkowe: płytki krwi, jonogram, toksyny, leki, badanie stolca, diagnostyka braku przyrostu masy ciała (TP, test metaboliczny). Smutna klasyfikacja Formy maltretowania: -przemoc fizyczna, -znęcanie się emocjonalne i psychiczne, -wykorzystywanie seksualne, -zaniedbywanie. Szczególne zespoły dziecka maltretowanego: -zespół bitego dziecka, -zespół potrząsanego dziecka, -zespół patologicznej nadopiekuńczości (Münchausen per proxy), -nadużycia seksualne, -maltretowanie dzieci przez dzieci. Zawiadomienie o dziejącej się krzywdzie Na obowiązek zawiadomienia odpowiednich organów o krzywdzie dziecka wskazują regulacje prawa karnego i cywilnego. Art. 304 par. 1 Kodeksu postępowania karnego nakłada na każdego obywatela społeczny obowiązek zawiadomienia prokuratora lub policji o przestępstwie. Zawiadomienie o przestępstwie należy złożyć w prokuraturze rejonowej tej dzielnicy bądź miejscowości, w której popełniono przestępstwo, lub w najbliższej komendzie policji w formie pisemnej lub ustnej, spisanej do protokołu przez funkcjonariusza policji. Nawet jeśli nie jesteśmy pewni, czy niepokojąca nas sytuacja ma znamiona przestępstwa, ale widzimy, że dziecku dzieje się krzywda, nie ma należytej opieki, uważamy, że jego sytuację należałoby poprawić lub zmienić - można złożyć do sądu opiekuńczego wniosek o wgląd w sytuację rodzinną dziecka. Jest to zgodne z art. 572 par. 1 który mówi, że "każdy, komu znane jest zdarzenie uzasadniające wszczęcie postępowania z urzędu, zobowiązany jest zawiadomić o nim sąd opiekuńczy". Wniosek o wgląd w sytuację rodzinną nie wymaga wielu formalności: wystarczy podać dane personalne rodziny, miejsce zamieszkania i fakty, które nas niepokoją. Takie zawiadomienie złożone lub przesłane do sądu zwolnione jest z opłat sądowych. Zdarza się, że sąd wzywa potem osobę, która zgłasza wniosek z prośbą o interwencję. Zaświadczenie lekarskie może stać się ewentualnym dowodem, równym tzw. zaświadczeniu obdukcyjnemu. Każdy lekarz powinien jednak pamiętać, że ustawa o zawodzie lekarza w art. 40 ust. 1 nakłada na niego obowiązek "zachowania w tajemnicy informacji związanej z pacjentem, a uzyskanych przy wykonywaniu zawodu", niezależnie od struktur organizacyjnych, w których lekarz wykonuje zawód. Naruszenie tajemnicy lekarskiej jest sankcjonowane art. 266 par. 1 Kodeksu karnego. Ustawa o zawodzie lekarza nie reguluje jednak w żaden sposób współdziałania lekarza z organami ścigania poprzez składanie powiadomienia o popełnieniu przestępstw. Źródło: materiały Jolanty Zmarzlik i Emiliany Piwnik na temat pomocy dziecku krzywdzonemu, opublikowane w biuletynie Fundacji Dzieci Niczyje. Lekarz nie jest bezsilny Prof. Anna Dobrzańska, konsultant krajowy ds. pediatrii: Lekarz ma obowiązek zgłoszenia faktu podejrzenia przestępstwa wobec dziecka. Takie zgłoszenie, podpisane przez ordynatora, jest przekazywane policji. Istnieje jednostka chorobowa: zespół dziecka maltretowanego (T 74), którą - jeśli zostanie stwierdzona - należy wpisać w kartę chorobową dziecka, ale samo wpisanie w kartę, bez zgłoszenia odpowiednim organom, nic nie daje. Zdarza się, że lekarz obawia się, iż zgłoszenie sprawy na policję oznacza dla niego jakieś nieprzyjemności, przesłuchania, ale nie może to jednak prowadzić do braku reakcji. Przecież lekarz jest w takiej sytuacji pierwszym obrońcą dziecka. Oczywiście zazwyczaj to są trudne sytuacje, rodzice tłumaczą takie rzeczy w przeróżny sposób. Każdy przypadek wymaga rozsądku i spokojnej oceny sytuacji. Jeśli dziecko ma szereg sińców na podudziach, to wiemy, że to może być normalne. Ale jeśli ma sińce na brzuchu czy plecach, to już jest podejrzane. A jeżeli coś jest podejrzane, należy to zgłosić, bo nigdy nie możemy mieć pewności, czy następnym razem nie skończy się to źle dla dziecka. Jeżeli rodzice chcą zabrać dziecko na własne żądanie, co może być dodatkową okolicznością wskazującą na brak współpracy z lekarzem i świadczyć o winie rodzica, staramy się maksymalnie opóźnić ten moment i jednocześnie zawiadomić sąd dla nieletnich właściwy dla danej jednostki (szpitala), prosząc o ograniczenie władzy rodzicielskiej, choćby na kilka godzin, by podjąć stosowne działania. W ciągu godziny lub dwóch odpowiedni dokument powinien trafić do szpitala, który się o niego zwraca. Ale nawet jeśli rodzice zdążą zabrać dziecko, to jeszcze nie wytrąca lekarzom argumentów z ręki i nie zabiera możliwości reagowania: mamy adres i wszystkie dane. Lekarz nie jest bezsilny. Takie dziecko koniecznie trzeba objąć nadzorem. Na terenie każdego szpitala jest specjalna komórka społeczno-prawna, będąca w kontakcie z właściwą jednostką pomocy społecznej. Zgłasza się tam prośbę o wywiad środowiskowy albo np. o wzmożenie opieki nad daną rodziną w celu dopilnowania, by dziecko było dobrze odżywane, miało podawane leki itd. W ślad za tym może też iść kontrola lekarska. Jeśli tylko lekarz chce zaopiekować się dzieckiem, w stosunku do którego podejrzewa zaniedbywanie lub wręcz krzywdzenie, naprawdę ma wiele możliwości działania.